一人前の脊椎外科医を目指して

医師10年目の整形外科医が、一人前の整形外科医・脊椎外科医を目指すブログです。研究留学・論文・資産形成・備忘録などを載せていきたいと思います。 現在、米国のspine centerに臨床研究目的で留学中です。

カテゴリ: 臨床

前回記事の続きになります。


【※ 前提として、頚椎の理想的な矢状面アライメントというのはよくわかっておらず、まだコンセンサスが得られていない部分が多くあります。ですので、今後その考え方や手術戦略も大きく変化する可能性はあります。】

頚椎の矢状面アライメントを考える上で、大きく4つに分けて考えてみたいと思います。


1) 頭位と水平視
2) 上位頚椎アライメント
3) 中下位頚椎アライメント
4) 胸腰椎アライメントと頚椎アライメントとの関連



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1) 頭位と水平視

まず、腰椎のそれと比較した場合の頚椎の矢状面アライメントが重要な理由として、ヒトの生活動作を考えると


立位において視線を維持する


という点が重視されます。眼球の可動域は加齢に伴い減少することが知られていて、60歳以降だと
上方視:30度、下方視:75度 程度になると言われています。
(Clark RA, et al. J AAPOS 2001)

ですので、眼球の上方視を超える30−40度以上の前屈位 (drop head)になってしまうと、水平視が困難になってしまいます。

一方で、高齢者は歩行能力の低下に伴って(視覚での代償のため) 下を見ながら歩く傾向がありますので (Yamada M, et al. Arch Gerontol Geriatr 2012)、頚椎のアライメントを矯正する場合には下方視についての配慮も必要になってきます。
眼球の下方視の可動域が75度程度と考えると、頚椎の屈曲によって15度以上の下方視が可能であれば、下を向くことが可能と考えられます。



この水平視の基準となるパラメータとしては、

chin-brow vertical angle (CBVA)McGregor's slope (McGS) があります。

CBVA and McGS
(Lafage R, et al. Neurosurgery 2016.より抜粋)

A) chin-brow vertical angle (CBVA)

CBVAは、前額部と顎を結んだ line と地面の垂線とのなす角をさします。
Ankylosing spondylosis を有する患者におけるCBVAの矯正角度は、過去の報告では -10度から10度 (正は下向き、負は上向き)と言われており、水平視を定める上で最も重要なパラメータと考えられています。
 (Suk KS, et al. Spine 2003.)


B)  McGregor's slope (McGS)

McGSは、McGregor 線 (硬口蓋から後頭骨下縁に引いた線)と水平線とのなす角を指します。
Lafageらの報告では、CBVAとMcGSは強い正の相関をもち、平均値はCBVAが0.7 ± 8.1°, McGSが-0.9 ± 8.4°であったそうです。同論文での推奨値は、CBVAで-4.8° 〜 17.7° (正の値が下向き)、McGSが -5.8° 〜 14.4° (正の値が下向き)としています。
 (Lafage R, et al. Neurosurgery 2016.)



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2) 上位頚椎アライメント

C1-C2は解剖学的に頚椎の中で最も回旋可動域が大きく、それだけではなく前後屈においても重要な役割を果たしています。その中での重要な指標としては、O-C2角が知られています。
O-C2角は、McGregor 線とC2椎体終板を結ぶ線とのなす角を指します。

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(Ota M, et al. Spine 2011.より抜粋)


O-C2角の正常値は、Otaらの報告によると、健常人の中間位 (水平視)で15.6 ± 6.7° となっていますが、機能撮影でも値は大きく変化し、また健常人でも-5° 〜 35°とばらつきが大きくなります。
(Ota M, et al. Spine 2011.)
 


これらから、頚椎後弯症などの頚椎sagittal imbalanceの矯正手術を行う場合、目安となるO-C2角は約15-16°と考えて良いかと思われます。さらに、前述したMcGSの目標値も考慮すると、

McGS + O-C2 角 = C2椎体終板と水平線とのなす角 = C2 slope

が およそ15°となるようにする事が目標になるのではないかと思います。 


  
長くなりましたので、続きは次回に。

 

・はじめに

2019年はじまって、すでにバイト当直の修行をしております。
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ただ当直といっても いわゆる「寝当直」で、めちゃくちゃ忙しい

こともなく、救急外来で10数人ほど、あとは滅多にありませんが

病棟管理がお仕事になります。

(当記事も、当直をしながら書いております ^^;)


当直時は、いつも

「◯◯の仕事をしよう!」

とか、

「△△の本を読破しよう!」

と意気込み、大量の荷物を持ち込んで当直先に乗り込む訳ですが、

結局テレビを見たりネットサーフィンをしたりで

思った作業ができず、無為に過ごしてしまう事が多いです。


そこで今回は、

「穏やかな当直をどうやって過ごすべきか」

について考えてみたいと思います (…駄ネタかも知れません)。





・当直で仕事をどこまでこなせるか?!

上記に書いた通り、当初はいかに当直先で仕事をこなせるかを

していましたが、どうも集中力が持ちません…


ちょこちょこと外来に呼ばれてしまうのもありますし、

テレビなどの誘惑に負けてしまうというのもあります。


ということもあって、僕は

出来る仕事は最低限にして、後はいかにして疲れを溜めないか

を重要視しています。


例えば、英語の教材ならそれだけ、とか

論文を書くとしても、あまりノルマは課さずに出来るところまで

という設定にしています。



・当直先での疲れを溜めないためにできること

では、その方法には何があるのか、ですが


① マイまくら持参 (荷物に余裕があれば)

② 加湿器使用、アイマスク着用

③ (特に冬場)ヴェポラップ使用

④ 湿布持参 (適応外使用)

⑤ 筋肉体操 


という方法を具体的に実践しています。 







① マイまくら持参 (荷物に余裕があれば)

当直先のベッドが僕は苦手です。

いつもと違うせいか寝付きが悪く、 目覚めも悪いです。

(もちろん、電話で起きることもありますが…)

極力スッと寝るために、自宅の枕を持っていっています。

もちろん荷物がかさばるので、荷物に余裕がある時に限りますが。

なお僕は車を持っていないので、圧縮袋で圧縮して持って行った事もあります。笑


でも枕をナメてはいけません。枕がいつものというだけで、

安心感が強く、僕の場合寝付きが良くなったのです ^^




② 加湿器使用、アイマスク着用

当直室は乾燥することが多く、それが寝付けない原因になることが多いです。

寝付けないと、ついついパソコンやスマートフォンを触ってしまいがちになります。

それがまた寝付きを悪くする要因になり、悪循環になってしまいます。


僕の行く病院の当直室には幸い加湿空気清浄器が置いてあります

ので、それをフル活用しつつ、寝る際には

マスクを装着し、アイマスクも着用して完全に電源OFF状態を作っています。


アイマスクをつけることで、余計な光を見なくて済みます。

本当は耳栓もしたいですが、それをすると電話まで無視してしまいそうなので

さすがにしていません(本当は無視したいところですが)




③ (特に冬場)ヴェポラップ使用

これは意外とオススメしたい方法です。

当直室は乾燥することが多い為か、僕の場合よく鼻が詰まって目覚めてしまいます。

それを予防するために、僕はヴェポラップを使っています。





風邪気味になると我が家ではみんなヴェポラップを使うのですが、

当直中にもそれを使うことで鼻づまりを改善し、

スッと寝付くための介助としています。

オススメの使用方法は、塗った後にタオルを首に巻いて寝ることと、

ヴェポラップは首や胸だけじゃなくて肩甲部にも塗ることです。


問題点としては、独特のヴェポラップ臭がする事ぐらいでしょうか ^^;




④ 湿布持参 (適応外使用)

当直室のベッドで寝ると、ベッドが違うせいか朝起きると首周りの筋肉が

ガチガチになっています。これも寝付きを悪くする要因だと思います。

それを予防するために、事前に湿布を肩甲部中心に貼付して寝ています。


ただし独特の冷感があるので、それで寝付けない先生は控えるほうが

いいかも知れません。僕の場合は、貼って寝る方がよく寝付けました。




⑤ 筋肉体操

寝当直で寝付けない他の要因として、根本的に

「動いていない」

ことが挙げられます。つまり、ある程度疲れないといけません。

そのために、最近流行りの「筋肉体操」 のYoutubeを見ながら

筋トレをするのがオススメです。










特に、スクワット腕立て伏せでパンプアップさせれば

十分な負荷が与えられると思います。


筋肉は裏切らない! 




・まとめ

寝当直で疲れを溜めずに過ごすための方法を考察してみました。

僕は目下48時間当直の2日目ですが、上記の方法は当然今晩も実践します。


皆さまも 充実した寝当直ライフ をお過ごしください ^^



 

以前、外勤先に向かう通勤電車の中で、多くの中高生が

バックパックのベルトを緩めて持っており、それを見て

"腰を痛めそうだな・・・"と内心で思っておりました。

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そこで 今回は、バックパックはやはり腰に悪影響を及ぼすのか

について、文献的に調べてみました。






1. 小児における腰痛とバックパックとの関連


小学生から中学生 (具体的には11から14歳)における腰痛の発生率は,

およそ3割前後と言われているようです。(Watson KD, et al. Pain 2002.)



児童の腰痛のリスクとしては、過去の報告だと、

女児・健康状態の悪化・身体活動レベルが高いこと・

座る時間が長いこと・腰痛の家族歴

そして、バックパック が挙げられています。(Mackenzie WG, et al. CORR 2003)


子どものバックパックの重さは、自分の体重を基準にして考えると

アメリカでは92%以上の児童が10〜22%の重さのバックパックを持っており、

腰痛のある児童のうち82%はバックパックを使っていた!

という報告もあるようです。(Sheir-Neiss GI, et al. Spine 2003)



Neushwander らは, 立位で撮影できるMRIを使用して、特に腰痛のない

11-14歳の子どもたちを集め、撮影したところ、

バックパックの負荷(重さ)と、痛みの強さが相関関係にあったこと、

そして、その痛みの原因は、

腰椎椎間板が負荷により高さが減弱し 、

負荷により非対称性に椎間板に負荷がかかること

によると報告しています。(Neuschwander TB, et al. Spine 2010.)



さらにShymonらは、その正常データと特発性腰痛 (明らかな器質的原因の

ない腰痛) をもつ子どもたちとで立位MRIで比較したところ、

腰痛を有する子どもたちではL5/S1椎間板にのみ圧縮力がかかっていましたが、

正常の子どもたちよりも椎間板に対する圧縮力は少ない分、

腰椎前弯が失われ


バックパック負荷増大による痛みがより強くなる傾向があったということです。 
(Shymon SJ, et al. Spine 2014.)


痛みを有する子どもたちでは、バックパック負荷に対して椎間板への負荷を避ける

ために、腰椎前弯を減弱させることなどで対応している
と考察しています。 




やはり、小児におけるバックパックは腰痛への負荷は避けられないようです。



最近では、小学校などの"置き勉"なども問題になっていましたが、

できるだけ小児に対してはバックパックの負荷を減らすのが重要かも知れません。





 2. 成人におけるバックパックと腰痛の関連
 
ここまでは、小児について文献的に見ていきましたが、

では成人ではどうなのでしょうか?


上記でご紹介したShymonらは、成人でも立位MRIを撮影し、

バックパック負荷による影響を調査しています。(Shymon SJ, et al. Eur Spine J. 2014.)


この論文によると、 6人の成人ボランティア (平均年齢 45歳)が体重の10%に

あたる重量の バックパックを着用した上でMRIを撮影しています。


その結果、バックパック着用により、仰向けと比較して、

L4/5とL5/Sの中央部の椎間高が有意に減弱し、

L5/S1 椎間板では前方の高さも減弱していましたが、

腰部の長さや腰椎前弯は仰向け時と比較しても有意差はなかった

という結果でした。


面白いのは、バックパックでは特に椎間板前方の圧縮が出てくるという点と、

(やはり)下位腰椎部での椎間板レベルに負荷は最もかかりやすいという点

かなと思いました。



 
さらに、この結果をFEA (有限要素解析)を用いて研究しているstudyもあります。
(Hansraj KK, et al. Surg Technol Int. 2018.)


これによると、成人男性のデータを用いてシミュレーションstudyを行ったところ、

追加重量として 0.45〜45.36 kg (1〜100ポンド)をかけていますが、

脊椎にかかる荷重は、その重量の7.2倍にもなっており、

骨盤を20度前傾させて腰椎を前方に引き出したようなシミュレーションでは

その荷重は、重量の11.6倍に上昇したということです。 




いかにバックパックの荷重が腰椎負荷を上げてしまうかが分かるかと思います。


ただ、成人では筋力や椎間板の耐荷重も小児よりは大きいと考えられる為、

腰椎前弯はバックパック負荷でもほとんど変わらない点は初めて知りました。





 

前回記事の続きです。


前回記事では、矢状断での立位アライメントを評価するための指標として、

患者さんの主観評価 (ODI)との相関を参考にしたパラメータとして、


PT, SVA, PI-LL mismatch


という3つのパラメータがある事を書きました。



そして Schwabらは, その相関を確認した上で、

成人脊柱変形を評価するための分類 (SRS-Schwab分類)を作成し、

それらが、治療に直結した分類であることを示しています。
(Schwab FJ, et al. Spine 2012)

 

ここで、まず、加齢によって脊椎の矢状断アライメントは

どのように変化していくのかを考えたいと思います。

加齢により、まず筋骨格系や感覚神経系の変化が出現します。

(圧迫骨折は、少し状況が変わりますので省きます)

すると、

・筋肉の萎縮

・姿勢維持機能の低下

とともに、

腰椎前弯の低下 ( = LL減少)
   ↓
骨盤の後傾 ( = PT増加)
   ↓
体を起こそうとして、股関節が伸展
(前が突っ張ったような状態になる)
   ↓
さらに、膝関節は屈曲
 
という変化が起こっていきます。 
また、胸椎後弯も増加するようになります。


Lafageらは、年齢に基づいてこれらのパラメーターの閾値を定義した結果、

高齢者になればなるほど正常値でも代償機構が大きくなると報告しています。

つまり、正常人でもLLは減少し、骨盤後傾が大きくなる傾向にあります。
(Lafage R, et al. Spine 2016)


また、AIS(思春期特発性側弯症)では年齢の他に人種による差もある、

という報告もあります。(Lonner BS, et al. Spine 2010)



近年, SVAに変わる他のパラメータとして、

T1 pelvic angle (TPA)


注目されています。(Protopsalis, et al. JBJS(Am) 2014)

 Spinal_deformityに関するreview_Neurosurg__pdf(3___16ページ)
(Protopsalis, et al. JBJS(Am) 2014.より引用)


SVAとPTは相互に影響がある事がわかっており, さらに、

この2つのパラメータは、LL減少に伴う代償機構によっても

影響を受けてしまいます。


このTPAは、脊椎全体の矢状面バランスと骨盤後傾(PT)とを同時に考慮できる

ことによって、単一の尺度で測定可能であるということ、また、

SVAやPTよりも立位による代償機構の影響を受けにくい、と言われており、

つまり、立位でなくても評価可能である、という点で有用になります。
(Protopsalis, et al. JBJS(Am) 2014)



しかし、TPAは上図のように "PT" と "T1SPi" との和になっていますので、

同じTPAの値を取ったとしても、PTの値の大小によって骨盤代償の負荷が異なる

事になりますので、その点の解釈には注意が必要です。




また、当然ながら人間が立位姿勢をちゃんと保持するためには、

上記の脊椎〜骨盤での代償機構の他に、股関節・膝関節・足関節の状態も

関係してきいます。


近年では、脊椎・骨盤にとどまらず、下肢の代償機構についても

議論がなされています。



そこで出てきたのが、GSA (Global sagittal axis)という指標です。
(Diego BG, et al. J Neurosurg Spine 2016.)


Spinal_deformityに関するreview_Neurosurg__pdf(3___16ページ)
(Diego BG, et al. J Neurosurg Spine 2016.より引用)


足部から頭部までの全体の側面レントゲン像(立位)を撮影し、

GSAが 脊椎骨盤パラメータ下肢の矢状面パラメータ、そして

健康関連QOLのスコアと相関関係にあることを報告しています。



さらにFerreroらは、この全身における矢状面の変形の評価を、336名の

脊柱変形を有する患者で調査し、全身の矢状面パラメータとの関連を見たところ

下肢角, 骨盤シフトとODI(健康関連QOLの一つ)との間に相関関係がある事を

報告しています。(下肢角と骨盤シフトは以下のFigureの角になります)
(Ferrero E, et al. J Neurosurg Spine 2016.) 


Spinal_deformityに関するreview_Neurosurg__pdf(3___16ページ)
(Ferrero E, et al. J Neurosurg Spine 2016.より引用)



成人脊柱変形の手術を行う際には、ここまで評価を行うべきだというのが、

現時点でのコンセンサスになりつつあります。 



おそらくかなり難解だと思うのですが、一つ一つ紐解いて考えてみると、 

そこまで突拍子のないことではなく、当たり前のことなんだろうと思います。


立位の姿勢 (特に頭が骨盤の下に来る安定した姿勢)を取るためには、

脊椎だけではなく、下肢の代償機構も評価しないといけない

という事です。



次は、矢状面バランスから見た頚椎の理想的なアライメントについて

考えてみたいと思います。


お読み頂き有難うございました。
 


 

ご無沙汰しています。更新がおろそかになってしまいました。



暫く前に体調を崩してしまい、以降もなかなかすぐれない日々が

続いています。ただ、少しずつ良い方向に向かいつつありますので、

無理のない程度にブログを書いていこうと思っています。


当ブログをまた今後ともよろしくおねがいしますm(__)m 





今回ですが、以前にツイッターの方で、私が


「 病院見学のコツ」


についてつぶやいたことがあり、それについて反響を頂いていた

ので、まとめてみたいと思います。

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私の経歴は、 以前の記事

大学院ってどうなの?(1)
大学院ってどうなの?(2)

の方で書いたこともありますが、大学院入学前までは

1〜2年スパンで病院を転々としていたこともあり、

その都度でどの病院に行くか、を検討する機会が多くありました。



私は自分の性格上、物事を比較・分析する事が好きで、

学生時代に研修医病院を見に行く時からも、部活の先輩の意見などを

参考にしつつ、その比較する点をずっと考えていました。



おそらく過去に 15〜20の病院見学をしてきましたが、その経験を

通じて、私が考えていたポイントを考えてみたいと思います。






1. アポ


もちろんですが、病院見学は病院への連絡から始まります。

早すぎると忘れますし、遅すぎるとその日時は難しい可能性もあります

ので、私は約1〜2ヶ月前にメールで連絡を取っていました。


連絡先は、病院の事務方だったり、診療科の部長だったりしますが、

相手先を問わず、

そのレスポンスが早い病院は、見学時の印象も良かった です。

 
これはビジネスでも、研究でもそうですが、何事も重要な事については

レスポンスが早くて困ることはないのではないかな、と思います。




2. 回診・カンファレンス


さて、病院のスケジュールの中でいつ見学するのが良いか、という話

ですが、私の意見は

回診やカンファレンスのある曜日に見学に行くほうが良いです。 

 
その理由は、回診やカンファレンスの時にこそ、

診療科の雰囲気がよく反映されるから です。


具体的には (特に医師の多い診療科では顕著な傾向が強いですが)


・雰囲気が冗長で, ダラダラしている 

・若手の医師が発表して、特に誰も質問しないまま終わる

・上級医師からの教育的な指導がほとんどない

・教授 (部長) 以外の先生が疲れて寝ている


などの雰囲気がないかどうか、はチェックしていました。

また、私は整形外科医なので、その診療科の特徴上、

病棟看護師さん 、 リハビリの先生 (OT, PT) 、 SWさん 

などとの他職種カンファがあることも大事な点だと思います。




3. 手術


整形外科といえば 手術!なので、手術見学もいいとは思います。


しかし、見学日が1日しかない場合や、純粋な手術見学を目的とした

見学ではない場合、私は手術見学は避けた方が良いと考えています。


それは、 限られた時間を手術室で使ってしまうと、

診療科の雰囲気がつかめなくなってしまう からです。


はっきり言えば、手術室でどこで手術するかは、さほど差はないと思います。 

それよりも、私は、その診療科の若手医師が


どんな手術をしているか (その病院の特色)

どれぐらいの件数の手術をしているか

主治医執刀制なのか、あるいは上級医が執刀するのか


を重点的にチェックしていました。


そして、これをチェックするために、

可能であれば、その科の手術台帳を見せてもらって、

見学前1ヶ月の状況をチェックするようにしていました。


1ヶ月分を見ると、だいたいの様子が分かりますし、十分と思います。




4. 雰囲気


これが最も重要な点で、かつ最も評価するのが難しい点だと思います。


病院見学時に案内して頂ける先生は、その日偶然予定がフリーで

ハズレくじをひかされた先生の事もありますが、

見学者の多い病院だと案内に慣れておられる先生もいますので、

基本的にその病院や診療科の悪いところを話すことはありません。


ですので、医局や上記の回診・カンファレンスの際に察知する力が大事になります。


具体的には

・帰る時間が遅く、医局で疲れ果てている先生がいる

・逆にヒマで医局でダラダラしている先生が多い 


などの点は、その雰囲気をみる一端になるかなと思い、チェックしていました。 




5.  学会発表・論文作成実績 (データベース)


これは意外な点かも知れませんが、

データベースのしっかりしている診療科は診療・治療レベルが高い

と思います。


この事は、私も病院見学を通じて、何となく感じていた事ですが、

同様の事を兵庫医科大学の森本剛先生が下記リンクの御著書でも書かれており、

やっぱりそうだなと後日になって確信したことです。




 

では、なぜそれが言えるかと言うと、

データベースは、将来的に学会発表や論文作成に活かすために管理する事が多いです。



例えば、ある疾患に対する手術成績をデータベースを用いて発表する時、

主治医によってその方針やフォローアップのタイミングがバラバラだと

せっかく症例を集めても、発表する意味がなくなってしまいます。



データベースをきっちり管理する、という事は、つまり

その診療科内での診療レベルの標準化、という事になり、それが

学会や論文での発表に繋がると思います。


そして標準化される、という事は、 エビデンスに基づいた治療に繋がる

事が大半ですので、それが診療技術の引き上げに繋がるという事になります。



私の場合、その病院で学会や論文の発表が出来るかどうか、を1つのポイントと

考えていましたので、そこまで深く考えず、

「とりあえずデータベースがある所に行くほうが、症例収集も楽だな」

ぐらいにしか思っていませんでしたが、

後付けで考えると こんなメリットもあるなと感じた次第です。




6. 飲み会


多くの病院では、仕事終了後、せっかくなので飲みに行こうよと

誘って頂ける事が (個人的には)多かったです。



もちろん有り難く参加させてもらっていましたが、この場こそ、

診療科の雰囲気が一番良くわかる場所です。


(特に若手の先生が) どれだけ休みがあり、当直やオンコールの頻度・

緊急手術の忙しさ・麻酔科との関係性・上司との雰囲気


など、挙げればキリがありませんが、これらを探るチャンスです。


これはやりすぎかも知れませんが、私は自ら先生にお酌をして、

いろんな話を引き出すように努力していました。笑




7. その他

私はそこまでチェック出来ていませんでしたが、

産休や育休の取得状況

もキッチリ調べておくべきだと、今になると思います。


例えば、独身でその病院に赴任する事になったとしても、

数年後には結婚・出産などのイベントがないとも限りません。



また、 これは大学医局の見学の際に極めて重要な事ですが、


自大学出身の先生と他大学出身の先生が

どれぐらいの業績・アカデミックポジションを得ているか 


これもチェックしておくべき事柄だと思います。


その場合、特に他大学出身の先生に伺うことが大事で、

(自大学出身の先生は、基本的に差別はない、と言う事が多い)

私はこの件も飲み会で探るようにしていました。 






まとめ


まだ体調はすぐれないですが、思い切って長文を書きました。笑


他の先生と比べると、自分なりには結構色々と見てきたつもりですので、

このポイントを是非若い先生方にもご参考にしてもらえれば嬉しいです。



ご意見等ありましたら、コメント頂ければと思います。

宜しくお願いします。



 

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