一人前の脊椎外科医を目指して

医師10年目の整形外科医が、一人前の整形外科医・脊椎外科医を目指すブログです。研究留学・論文・資産形成・備忘録などを載せていきたいと思います。 現在、米国のspine centerに臨床研究目的で留学中です。


急に冬らしい寒さがやってきていますね。



毎年そうですが、年末は行事も実験も多く、いつも

何かに終われながら過ごす事が多い気がします。


writing-933262_1920



そして、今年もまた同様の展開に・・・



ちなみに私は現在大学院4年目になりますので、 3月で修了となります。


一般に大学院は「卒業」とは言わず、

在学中に学位論文の審査に合格して初めて

「学位取得」
となり、いわゆる「卒業」に該当します。




もし今年度までに学位取得が出来ない、つまり

学位論文が提出できない場合や学位審査に合格できない場合、

「(課程修了)満期退学」となります。

 
(※もちろん大学院を修了した後も、大学院が定める一定期間

(当大学では3年)以内に学位論文を提出し、学位審査に合格

した場合には、博士号を取得することが出来ます)




私の場合は6月から渡米が控えていますので、出来れば

大学院在籍中に学位審査を受けたいところです。


そして、その肝心要の「学位論文」をジャーナルに投稿したのが

今年の7月末で、論文の修正 (リバイズ)の期間や学位審査の今年度の

締切などを考えると、本当にギリギリのタイミングでした。

(しかも、調子に乗ってインパクトファクターの少し高い所に出してしまいました)



…正直、内心は在籍中の学位は難しいんじゃないかと思って

諦めかけていました .



しかし、論文の修正・投稿を根気強く、そして出来るだけ早く行った結果、

なんと3日前にアクセプトされました (^^) 



そして、学位審査の今年度の締切り (つまり、3月末での学位取得可能期限)が

来週月曜日!!!まさにギリギリ!



ということで、アクセプトを喜ぶ間もなく、学位審査に応募するための

書類作成、ならびに指導医・共著者の先生方や教授の署名集めに奔走中です。



書類作成、本当に面倒で時間のかかる作業なのですが、せっかくここまで

来ましたので、今年度中の取得を目指して、とにかくやるだけです!




・・・やはり今年も、仕事に終われながら過ごす年末になりそうですね。



 

以前、外勤先に向かう通勤電車の中で、多くの中高生が

バックパックのベルトを緩めて持っており、それを見て

"腰を痛めそうだな・・・"と内心で思っておりました。

back-to-school-183533_1280



そこで 今回は、バックパックはやはり腰に悪影響を及ぼすのか

について、文献的に調べてみました。






1. 小児における腰痛とバックパックとの関連


小学生から中学生 (具体的には11から14歳)における腰痛の発生率は,

およそ3割前後と言われているようです。(Watson KD, et al. Pain 2002.)



児童の腰痛のリスクとしては、過去の報告だと、

女児・健康状態の悪化・身体活動レベルが高いこと・

座る時間が長いこと・腰痛の家族歴

そして、バックパック が挙げられています。(Mackenzie WG, et al. CORR 2003)


子どものバックパックの重さは、自分の体重を基準にして考えると

アメリカでは92%以上の児童が10〜22%の重さのバックパックを持っており、

腰痛のある児童のうち82%はバックパックを使っていた!

という報告もあるようです。(Sheir-Neiss GI, et al. Spine 2003)



Neushwander らは, 立位で撮影できるMRIを使用して、特に腰痛のない

11-14歳の子どもたちを集め、撮影したところ、

バックパックの負荷(重さ)と、痛みの強さが相関関係にあったこと、

そして、その痛みの原因は、

腰椎椎間板が負荷により高さが減弱し 、

負荷により非対称性に椎間板に負荷がかかること

によると報告しています。(Neuschwander TB, et al. Spine 2010.)



さらにShymonらは、その正常データと特発性腰痛 (明らかな器質的原因の

ない腰痛) をもつ子どもたちとで立位MRIで比較したところ、

腰痛を有する子どもたちではL5/S1椎間板にのみ圧縮力がかかっていましたが、

正常の子どもたちよりも椎間板に対する圧縮力は少ない分、

腰椎前弯が失われ


バックパック負荷増大による痛みがより強くなる傾向があったということです。 
(Shymon SJ, et al. Spine 2014.)


痛みを有する子どもたちでは、バックパック負荷に対して椎間板への負荷を避ける

ために、腰椎前弯を減弱させることなどで対応している
と考察しています。 




やはり、小児におけるバックパックは腰痛への負荷は避けられないようです。



最近では、小学校などの"置き勉"なども問題になっていましたが、

できるだけ小児に対してはバックパックの負荷を減らすのが重要かも知れません。





 2. 成人におけるバックパックと腰痛の関連
 
ここまでは、小児について文献的に見ていきましたが、

では成人ではどうなのでしょうか?


上記でご紹介したShymonらは、成人でも立位MRIを撮影し、

バックパック負荷による影響を調査しています。(Shymon SJ, et al. Eur Spine J. 2014.)


この論文によると、 6人の成人ボランティア (平均年齢 45歳)が体重の10%に

あたる重量の バックパックを着用した上でMRIを撮影しています。


その結果、バックパック着用により、仰向けと比較して、

L4/5とL5/Sの中央部の椎間高が有意に減弱し、

L5/S1 椎間板では前方の高さも減弱していましたが、

腰部の長さや腰椎前弯は仰向け時と比較しても有意差はなかった

という結果でした。


面白いのは、バックパックでは特に椎間板前方の圧縮が出てくるという点と、

(やはり)下位腰椎部での椎間板レベルに負荷は最もかかりやすいという点

かなと思いました。



 
さらに、この結果をFEA (有限要素解析)を用いて研究しているstudyもあります。
(Hansraj KK, et al. Surg Technol Int. 2018.)


これによると、成人男性のデータを用いてシミュレーションstudyを行ったところ、

追加重量として 0.45〜45.36 kg (1〜100ポンド)をかけていますが、

脊椎にかかる荷重は、その重量の7.2倍にもなっており、

骨盤を20度前傾させて腰椎を前方に引き出したようなシミュレーションでは

その荷重は、重量の11.6倍に上昇したということです。 




いかにバックパックの荷重が腰椎負荷を上げてしまうかが分かるかと思います。


ただ、成人では筋力や椎間板の耐荷重も小児よりは大きいと考えられる為、

腰椎前弯はバックパック負荷でもほとんど変わらない点は初めて知りました。





 

前回記事の続きです。


前回記事では、矢状断での立位アライメントを評価するための指標として、

患者さんの主観評価 (ODI)との相関を参考にしたパラメータとして、


PT, SVA, PI-LL mismatch


という3つのパラメータがある事を書きました。



そして Schwabらは, その相関を確認した上で、

成人脊柱変形を評価するための分類 (SRS-Schwab分類)を作成し、

それらが、治療に直結した分類であることを示しています。
(Schwab FJ, et al. Spine 2012)

 

ここで、まず、加齢によって脊椎の矢状断アライメントは

どのように変化していくのかを考えたいと思います。

加齢により、まず筋骨格系や感覚神経系の変化が出現します。

(圧迫骨折は、少し状況が変わりますので省きます)

すると、

・筋肉の萎縮

・姿勢維持機能の低下

とともに、

腰椎前弯の低下 ( = LL減少)
   ↓
骨盤の後傾 ( = PT増加)
   ↓
体を起こそうとして、股関節が伸展
(前が突っ張ったような状態になる)
   ↓
さらに、膝関節は屈曲
 
という変化が起こっていきます。 
また、胸椎後弯も増加するようになります。


Lafageらは、年齢に基づいてこれらのパラメーターの閾値を定義した結果、

高齢者になればなるほど正常値でも代償機構が大きくなると報告しています。

つまり、正常人でもLLは減少し、骨盤後傾が大きくなる傾向にあります。
(Lafage R, et al. Spine 2016)


また、AIS(思春期特発性側弯症)では年齢の他に人種による差もある、

という報告もあります。(Lonner BS, et al. Spine 2010)



近年, SVAに変わる他のパラメータとして、

T1 pelvic angle (TPA)


注目されています。(Protopsalis, et al. JBJS(Am) 2014)

 Spinal_deformityに関するreview_Neurosurg__pdf(3___16ページ)
(Protopsalis, et al. JBJS(Am) 2014.より引用)


SVAとPTは相互に影響がある事がわかっており, さらに、

この2つのパラメータは、LL減少に伴う代償機構によっても

影響を受けてしまいます。


このTPAは、脊椎全体の矢状面バランスと骨盤後傾(PT)とを同時に考慮できる

ことによって、単一の尺度で測定可能であるということ、また、

SVAやPTよりも立位による代償機構の影響を受けにくい、と言われており、

つまり、立位でなくても評価可能である、という点で有用になります。
(Protopsalis, et al. JBJS(Am) 2014)



しかし、TPAは上図のように "PT" と "T1SPi" との和になっていますので、

同じTPAの値を取ったとしても、PTの値の大小によって骨盤代償の負荷が異なる

事になりますので、その点の解釈には注意が必要です。




また、当然ながら人間が立位姿勢をちゃんと保持するためには、

上記の脊椎〜骨盤での代償機構の他に、股関節・膝関節・足関節の状態も

関係してきいます。


近年では、脊椎・骨盤にとどまらず、下肢の代償機構についても

議論がなされています。



そこで出てきたのが、GSA (Global sagittal axis)という指標です。
(Diego BG, et al. J Neurosurg Spine 2016.)


Spinal_deformityに関するreview_Neurosurg__pdf(3___16ページ)
(Diego BG, et al. J Neurosurg Spine 2016.より引用)


足部から頭部までの全体の側面レントゲン像(立位)を撮影し、

GSAが 脊椎骨盤パラメータ下肢の矢状面パラメータ、そして

健康関連QOLのスコアと相関関係にあることを報告しています。



さらにFerreroらは、この全身における矢状面の変形の評価を、336名の

脊柱変形を有する患者で調査し、全身の矢状面パラメータとの関連を見たところ

下肢角, 骨盤シフトとODI(健康関連QOLの一つ)との間に相関関係がある事を

報告しています。(下肢角と骨盤シフトは以下のFigureの角になります)
(Ferrero E, et al. J Neurosurg Spine 2016.) 


Spinal_deformityに関するreview_Neurosurg__pdf(3___16ページ)
(Ferrero E, et al. J Neurosurg Spine 2016.より引用)



成人脊柱変形の手術を行う際には、ここまで評価を行うべきだというのが、

現時点でのコンセンサスになりつつあります。 



おそらくかなり難解だと思うのですが、一つ一つ紐解いて考えてみると、 

そこまで突拍子のないことではなく、当たり前のことなんだろうと思います。


立位の姿勢 (特に頭が骨盤の下に来る安定した姿勢)を取るためには、

脊椎だけではなく、下肢の代償機構も評価しないといけない

という事です。



次は、矢状面バランスから見た頚椎の理想的なアライメントについて

考えてみたいと思います。


お読み頂き有難うございました。
 


 

ご無沙汰しています。更新がおろそかになってしまいました。



暫く前に体調を崩してしまい、以降もなかなかすぐれない日々が

続いています。ただ、少しずつ良い方向に向かいつつありますので、

無理のない程度にブログを書いていこうと思っています。


当ブログをまた今後ともよろしくおねがいしますm(__)m 





今回ですが、以前にツイッターの方で、私が


「 病院見学のコツ」


についてつぶやいたことがあり、それについて反響を頂いていた

ので、まとめてみたいと思います。

doctor-563428_1920



私の経歴は、 以前の記事

大学院ってどうなの?(1)
大学院ってどうなの?(2)

の方で書いたこともありますが、大学院入学前までは

1〜2年スパンで病院を転々としていたこともあり、

その都度でどの病院に行くか、を検討する機会が多くありました。



私は自分の性格上、物事を比較・分析する事が好きで、

学生時代に研修医病院を見に行く時からも、部活の先輩の意見などを

参考にしつつ、その比較する点をずっと考えていました。



おそらく過去に 15〜20の病院見学をしてきましたが、その経験を

通じて、私が考えていたポイントを考えてみたいと思います。






1. アポ


もちろんですが、病院見学は病院への連絡から始まります。

早すぎると忘れますし、遅すぎるとその日時は難しい可能性もあります

ので、私は約1〜2ヶ月前にメールで連絡を取っていました。


連絡先は、病院の事務方だったり、診療科の部長だったりしますが、

相手先を問わず、

そのレスポンスが早い病院は、見学時の印象も良かった です。

 
これはビジネスでも、研究でもそうですが、何事も重要な事については

レスポンスが早くて困ることはないのではないかな、と思います。




2. 回診・カンファレンス


さて、病院のスケジュールの中でいつ見学するのが良いか、という話

ですが、私の意見は

回診やカンファレンスのある曜日に見学に行くほうが良いです。 

 
その理由は、回診やカンファレンスの時にこそ、

診療科の雰囲気がよく反映されるから です。


具体的には (特に医師の多い診療科では顕著な傾向が強いですが)


・雰囲気が冗長で, ダラダラしている 

・若手の医師が発表して、特に誰も質問しないまま終わる

・上級医師からの教育的な指導がほとんどない

・教授 (部長) 以外の先生が疲れて寝ている


などの雰囲気がないかどうか、はチェックしていました。

また、私は整形外科医なので、その診療科の特徴上、

病棟看護師さん 、 リハビリの先生 (OT, PT) 、 SWさん 

などとの他職種カンファがあることも大事な点だと思います。




3. 手術


整形外科といえば 手術!なので、手術見学もいいとは思います。


しかし、見学日が1日しかない場合や、純粋な手術見学を目的とした

見学ではない場合、私は手術見学は避けた方が良いと考えています。


それは、 限られた時間を手術室で使ってしまうと、

診療科の雰囲気がつかめなくなってしまう からです。


はっきり言えば、手術室でどこで手術するかは、さほど差はないと思います。 

それよりも、私は、その診療科の若手医師が


どんな手術をしているか (その病院の特色)

どれぐらいの件数の手術をしているか

主治医執刀制なのか、あるいは上級医が執刀するのか


を重点的にチェックしていました。


そして、これをチェックするために、

可能であれば、その科の手術台帳を見せてもらって、

見学前1ヶ月の状況をチェックするようにしていました。


1ヶ月分を見ると、だいたいの様子が分かりますし、十分と思います。




4. 雰囲気


これが最も重要な点で、かつ最も評価するのが難しい点だと思います。


病院見学時に案内して頂ける先生は、その日偶然予定がフリーで

ハズレくじをひかされた先生の事もありますが、

見学者の多い病院だと案内に慣れておられる先生もいますので、

基本的にその病院や診療科の悪いところを話すことはありません。


ですので、医局や上記の回診・カンファレンスの際に察知する力が大事になります。


具体的には

・帰る時間が遅く、医局で疲れ果てている先生がいる

・逆にヒマで医局でダラダラしている先生が多い 


などの点は、その雰囲気をみる一端になるかなと思い、チェックしていました。 




5.  学会発表・論文作成実績 (データベース)


これは意外な点かも知れませんが、

データベースのしっかりしている診療科は診療・治療レベルが高い

と思います。


この事は、私も病院見学を通じて、何となく感じていた事ですが、

同様の事を兵庫医科大学の森本剛先生が下記リンクの御著書でも書かれており、

やっぱりそうだなと後日になって確信したことです。




 

では、なぜそれが言えるかと言うと、

データベースは、将来的に学会発表や論文作成に活かすために管理する事が多いです。



例えば、ある疾患に対する手術成績をデータベースを用いて発表する時、

主治医によってその方針やフォローアップのタイミングがバラバラだと

せっかく症例を集めても、発表する意味がなくなってしまいます。



データベースをきっちり管理する、という事は、つまり

その診療科内での診療レベルの標準化、という事になり、それが

学会や論文での発表に繋がると思います。


そして標準化される、という事は、 エビデンスに基づいた治療に繋がる

事が大半ですので、それが診療技術の引き上げに繋がるという事になります。



私の場合、その病院で学会や論文の発表が出来るかどうか、を1つのポイントと

考えていましたので、そこまで深く考えず、

「とりあえずデータベースがある所に行くほうが、症例収集も楽だな」

ぐらいにしか思っていませんでしたが、

後付けで考えると こんなメリットもあるなと感じた次第です。




6. 飲み会


多くの病院では、仕事終了後、せっかくなので飲みに行こうよと

誘って頂ける事が (個人的には)多かったです。



もちろん有り難く参加させてもらっていましたが、この場こそ、

診療科の雰囲気が一番良くわかる場所です。


(特に若手の先生が) どれだけ休みがあり、当直やオンコールの頻度・

緊急手術の忙しさ・麻酔科との関係性・上司との雰囲気


など、挙げればキリがありませんが、これらを探るチャンスです。


これはやりすぎかも知れませんが、私は自ら先生にお酌をして、

いろんな話を引き出すように努力していました。笑




7. その他

私はそこまでチェック出来ていませんでしたが、

産休や育休の取得状況

もキッチリ調べておくべきだと、今になると思います。


例えば、独身でその病院に赴任する事になったとしても、

数年後には結婚・出産などのイベントがないとも限りません。



また、 これは大学医局の見学の際に極めて重要な事ですが、


自大学出身の先生と他大学出身の先生が

どれぐらいの業績・アカデミックポジションを得ているか 


これもチェックしておくべき事柄だと思います。


その場合、特に他大学出身の先生に伺うことが大事で、

(自大学出身の先生は、基本的に差別はない、と言う事が多い)

私はこの件も飲み会で探るようにしていました。 






まとめ


まだ体調はすぐれないですが、思い切って長文を書きました。笑


他の先生と比べると、自分なりには結構色々と見てきたつもりですので、

このポイントを是非若い先生方にもご参考にしてもらえれば嬉しいです。



ご意見等ありましたら、コメント頂ければと思います。

宜しくお願いします。



 

以前の記事で紹介させて頂いた、AO Spine Japan fellowship program

ですが、先日AO Spineの事務局からメールがあり、無事に選出して頂きました。


hands-220163_1280



もとは と言えば、留学予定先のresearch coorinatorから


「 Grantを取ってくることが強く望まれる」


と言われた事がきっかけで (以前の記事をご参照ください)、かつ、

この留学についても、先方でのselectionを経て選ばれるという不確かな事でした

ので、私のこのfellowshipの応募目的としては


1) もし留学先から留学を却下されたとしても、短期留学で学びに行くことができる


2) 留学が本決定したとしても、AO Spine fellowshipは "stipend" と呼ばれる

支給があるため、 これに選ばれる = 一種のgrant を取ったことと同価値がある

という事がありました。 



実際には、 幸いにして1年間の留学も行ける予定となり、今回のAO Spine fellowshipも

選んで頂けたので、2) を達成することが出来たことになります。


(※なお、留学先から短期留学するというヤヤコシイことになるのですが、

これはAO Spine事務局に事前に問い合わせたところ、問題ないという返事でした)




これで、留学先にも grant (stipend) を取ったという事実を掲げて行くことが

できそうです。 


ただ、stipendは本当に補助金でそれほど大きい金額でもありませんので、

自身の研究のこれまでの成果とこれからの予定をアピールして、

他の留学助成財団への応募はしていきたいと思っています。

 
 

また、 今回のAO Spine fellowship programや留学先へ提出した私のCV (英文履歴書)

について、プライバシーに関わる部分は修正し、その書き方について解説を加えたものを

noteにアップロード致しました。


有料にはなりますが、ご興味のある方、また留学を今後考えておられる方は

是非ご購入して頂ければ嬉しく思います。宜しくお願い致します。




 

↑このページのトップヘ